Fragebogen

Would you like to start IVF treatment at our clinic?

Blocked fallopian tubes? Poor sperm quality? Unexplained infertility? There are hundreds of specific problems that we encounter with our patients and that we need to address to provide them with the best chances of success.

Our ultimate goal is a baby in your arms in the shortest time, but also to provide this in the most comfortable and effective manner. To make this all possible we need to find out your detailed medical history and results of your laboratory tests (such as AMH, sperm analysis) and understand your own personal needs so we do this through the use of an initial consultation. The initial consultation is also of great importance to diagnose underlying problems that may possibly reduce your chances of success. Our primary task is to help you solve them efficiently, so that you can progress to successful stimulation, egg collection and embryo transfer as soon as possible. 

All treatments that are required to aid the success of your cycle will be incorporated into your personal IVF treatment plan so that they can be carried out in the shortest time possible. Your treatment plan is always created in line with your preferred dates of travel: through the use of your treatment plan we can ensure that your ‘implantation window’ falls during the time you prefer to travel to St Petersburg.

There are two options for you to choose from to enable us to do this:

Request a call for booking

Your first personal consultation with us in
St. Petersburg (visa required) or
Oslo and Stockholm (no visa required)

  • Meet your assigned personal Doctor — Dr Olga Zaytseff and also your nurse and coordinator
  • Collecting your medical history and carrying out laboratory tests (if required) so as to make the most efficient, successful and individual treatment plan. Please bring your existing medical reports and test results.
  • Discuss your own individual and personal needs so that we can ensure that we offer you the most comfortable, stress free treatment that holds these as priority!
  • Sperm freezing, possible in St.petersburg, if necessary, so as to make you return visit as convenient as possible for you.

Your first telephone/Skype consultation with us

  • Collecting your medical history and carrying out laboratory tests (if required) so as to make the most efficient, successful and individual treatment plan. Please email us your existing medical reports and test results.
  • Discuss your own individual and personal needs so that we can ensure that we offer you the most comfortable, stress free treatment that holds these as priority!
  • We will need the assistance of a local Doctor so that they can carry out your scan and laboratory tests so as to give us the complete picture (we are happy if you use your own Doctor, if you do not have a Doctor that is able to do this for you we are more than happy to arrange contact with one of our local colleagues)
  • Sperm freezing, possible in St.petersburg, if necessary, so as to make you return visit as convenient as possible for you
Request a call for booking

Please choose a treatment that is required

Information about female partner

General information

Vorname, Name *


Geburtsdatum


Staatsangehörigkeit


Abschluss/Ausbildung/Studium


Beruf


Wohnort (Land)


Anschrift (inkl. Stadt, PLZ)


Handynummer *

inkl. Landvorwahl


Telefon privat

inkl. Landvorwahl


E-mail Anschrift


Skype

Skype account name / login and your city


Medical information

Körpergrösse (cm)


Gewicht (kg)


Augenfarbe


Haarfarbe


Blutgruppe


Rhesusfaktor


An welchen Krankheiten leiden Sie derzeit? (kurze Beschreibung)


Nehmen Sie regelmässig Medikamente ein?


Leiden Sie an Allergien?


Rauchen Sie?

Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?


Sind Sie schon einmal im Bauchraum und an den Geschlechtsorganen operiert worden?

bitte Diagnose und Information über Behandlung eingeben


Hatten Sie je Entzündungen der Geschlechtsorgane oder des Harnweges?


Wie lang ist Ihr Zyklus?


Wann war der erste Tag der letzten Menstruation?


Nehmen Sie hormonelle Medikamente ein?


Gab es Schwangerschaften in dieser Beziehung?

Bitte Information über Ergebnis eingeben (Geburte/Unterbrechungen/usw)


Gab es Schwangerschaften in früheren Beziehungen?

Bitte Information über Ergebnis eingeben (Geburte/Unterbrechungen/usw)


Frühere Fruchtbarkeitsuntersuchungen /Fruchtbarkeitsbehandlungen (detalierte Beschreibung)

Bitte beschreiben Sie
-Behandlungsprotokolle;
-Namen von Medikamenten und Dozierungen Sie hatten;
-wie lange sollten Sie die Medikamente einnehmen;
-wieviele Eizellen wurden gewonnen;
-wurden sie mit mischung mit Sperma (IVF) oder mit ICSI befruchtet;
-wieviele Embryonen wurden erhalten
-Qualität von Embryonen
- auf welchen Stadium wurden Embryonen übertragen (wieviele Tage nach der Punktion)
-wieviele Embryonen wurden übertragen
-Ergebnis der Behandlung


Ihr Partner

Bitte wählen Sie




Information about the female partner

General information

Vorname, Name


Geburtsdatum


Staatsangehörigkeit


Abschluss/Ausbildung/Studium


Beruf


Wohnort (Land)


Anschrift (inkl. Stadt, PLZ)


Telefon privat

inkl. Vorwahl


Handynummer

inkl. Vorwahl


E-mail Anschrift


Medical information

Körpergrösse (cm)


Gewicht (kg)


Augenfarbe


Haarfarbe


Blutgruppe


Rhesusfaktor


Derzeitige Krankheiten


Nehmen Sie regelmässige Medikamente ein?


Leiden Sie an Allergien?


Rauchen Sie?

Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?


Sind Sie schon einmal im Bauchraum operiert worden?

bitte Diagnose und Information über Behandlung eingeben


Hatten Sie je Entzündungen der Geschlechtsorgane oder des Harnweges?


Wie lang ist Ihr Zyklus?


Wann war der erste Tag der letzten Menstruation?


Nehmen Sie hormonelle Medikamente ein?


Gab es Schwangerschaften in diesen Beziehungen?

Bitte Information über Ergebnis eingeben (Geburte/Unterbrechungen/usw)


Gab es Schwangerschaften in fruheren Beziehungen?

Bitte Information über Ergebnis eingeben (Geburte/Unterbrechungen/usw)


Frühere Fruchtbarkeitsuntersuchungen/ Fruchtbarkeitsbehandlungen (falls zusätzliche Informationen zu der Anamnese de Frau, z.B. IVF in früheren Beziehungen)

Bitte beschreiben Sie
-Behandlungsprotokolle;
-Namen von Medikamenten und Dozierungen Sie hatten;
-wie lange sollten Sie die Medikamente einnehmen;
-wieviele Eizellen wurden gewonnen;
-wurden sie mit mischung mit Sperma (IVF) oder mit ICSI befruchtet;
-wieviele Embryonen wurden erhalten
-Qualität von Embryonen
- auf welchen Stadium wurden Embryonen übertragen (wieviele Tage nach der Punktion)
-wieviele Embryonen wurden übertragen
-Ergebnis der Behandlung


Kommentar


Information about the male partner

General information

Vorname, Name


Geburtsdatum


Staatsangehörigkeit


Abschluss/Ausbildung/Studium


Beruf


Wohnort (Land)


Anschrift (inkl. Stadt, PLZ)


Telefon privat

inkl. Vorwahl


Handynummer

inkl. Vorwahl


E-mail Anschrift


Medical information

Körpergrösse (cm)


Gewicht (kg)


Augenfarbe


Haarfarbe


Blutgruppe


Rhesusfaktor


Derzeitige Krankheiten


Nehmen Sie regelmässige Medikamente ein?


Leiden Sie an Allergien?


Rauchen Sie?

Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?


Sind Sie schon einmal im Bauchraum operiert worden?

bitte Diagnose und Information über Behandlung eingeben


Hatten Sie je Entzündungen der Geschlechtsorgane oder des Harnweges


Gab es Schwangerschaften in fruheren Beziehungen?


Befunde früherer Spermienuntersuchungen


Frühere Fruchtbarkeitsuntersuchungen/ Fruchtbarkeitsbehandlungen (falls zusätzliche Informationen zu der Anamnese de Frau, z.B. IVF in früheren Beziehungen)

Bitte beschreiben Sie
-Behandlungsprotokolle;
-Namen von Medikamenten und Dozierungen Sie hatten;
-wie lange sollten Sie die Medikamente einnehmen;
-wieviele Eizellen wurden gewonnen;
-wurden sie mit mischung mit Sperma (IVF) oder mit ICSI befruchtet;
-wieviele Embryonen wurden erhalten
-Qualität von Embryonen
- auf welchen Stadium wurden Embryonen übertragen (wieviele Tage nach der Punktion)
-wieviele Embryonen wurden übertragen
-Ergebnis der Behandlung


Ihre Erwartungen von einer Behandlung in unserer Klinik

Aus welchen Gründen möchten Sie eine Fruchtbarkeitsbehandlung mithilfe von gespendeten Eizellen in Anspruch nehmen?


Möchten Sie uns besuchen zum Erstgespräch?


Welche Aspekten einer Behandlung sind fuer Sie besonders wichtig?

bitte wählen Sie eine Option, einige, alle oder keine

Ihre Haltung zum Prozess der Wahl einer Spenderin

Möchten Sie Ihre Spenderin selbst aus einer detalierten Datenbank wählen?



Möchten Sie dass Ihr AVA-Peter Arzt wählt eine Spenderin für Sie?



Möchten Sie soviel wie möglich Information über Ihre Spenderin bekommen?



Möchten Sie nur ein wenig Information über Ihre Spenderin bekommen?



Bitte wählen Sie welche Kriterien für Sie bei Suche einer Spenderin wichtig sind

bitte wählen Sie eine Option, alle oder keine

Falls Sie etwas noch über Ihre Erwartungen von einer Spenderin sagen möchten, schreiben Sie bitte hier


Andere Information

Wie sind Sie auf die AVA-Peter Klinik aufmerksam geworden?

Falls ja, bitte den Namen eintragen


Falls ja, bitte den Namen eintragen


Falls ja, welche Medien


Anderes. Bitte präzesieren


Sie haben Fragen, die wir auf den Internetseiten der AVA-Peter Klinik nicht beantwortet haben?


UserID



Please type in the numbers below. This security measure enables us to protect your private information.


Pay one — get two embryo transfers!

Having questions? Ask our doctors now!

A blog by Tone Bråten family counsellor

A blog — to help you on your journey to become parents!

Our patients tell their stories



  • Willeke and Mario from Netherlands come to AVA-Peter for egg donation treatment… Enjoy this touching and sincere documentary by Jorien van Nes
    We guarantee you a baby this spring!