We guarantee you a baby this spring!

Fragebogen

Möchten Sie die Möglichkeit einer Behandlung mit Eizellspende an AVA-Peter Klinik besprechen? Füllen Sie bitte zunächst den unten stehenden Fragebogen aus! Wir werden uns bei Ihnen binnen 1-2 Arbeitstage per Email oder Telefon melden.

Falls Sie einen unverbindlichen Zugang zur Datenbank von Spenderinnen bekommen möchten, machen Sie ein Vermerk in dem Fragebogen und wir schicken Ihnen die Zugangsdateien binnen 1-2 Arbeitstage zu.

Wenn Sie Fragen haben, rufen Sie die Nummer 007 812 600 7812 an. Dort werden Ihre Fragen zwischen 7 und 14 Uhr (Zentraleuropaische Zeit) auf Deutsch beantwortet. Sie können auch jederzeit eine E-Mail an folgende Anschrift senden: info@clinic.avapeter.com

Diese Seite in anderen Sprachen: Deutsch Eizellspende Netherlands Eiceldonatie Dansk Ægdonation

 

Information about female partner

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Rhesusfaktor


An welchen Krankheiten leiden Sie derzeit? (kurze Beschreibung)


Nehmen Sie regelmässig Medikamente ein?


Leiden Sie an Allergien?


Rauchen Sie?

Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?


Sind Sie schon einmal im Bauchraum und an den Geschlechtsorganen operiert worden?

bitte Diagnose und Information über Behandlung eingeben


Hatten Sie je Entzündungen der Geschlechtsorgane oder des Harnweges?


Wie lang ist Ihr Zyklus?


Wann war der erste Tag der letzten Menstruation?


Nehmen Sie hormonelle Medikamente ein?


Gab es Schwangerschaften in dieser Beziehung?

Bitte Information über Ergebnis eingeben (Geburte/Unterbrechungen/usw)


Gab es Schwangerschaften in früheren Beziehungen?

Bitte Information über Ergebnis eingeben (Geburte/Unterbrechungen/usw)


Frühere Fruchtbarkeitsuntersuchungen /Fruchtbarkeitsbehandlungen (detalierte Beschreibung)

Bitte beschreiben Sie
-Behandlungsprotokolle;
-Namen von Medikamenten und Dozierungen Sie hatten;
-wie lange sollten Sie die Medikamente einnehmen;
-wieviele Eizellen wurden gewonnen;
-wurden sie mit mischung mit Sperma (IVF) oder mit ICSI befruchtet;
-wieviele Embryonen wurden erhalten
-Qualität von Embryonen
- auf welchen Stadium wurden Embryonen übertragen (wieviele Tage nach der Punktion)
-wieviele Embryonen wurden übertragen
-Ergebnis der Behandlung


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Rhesusfaktor


Derzeitige Krankheiten


Nehmen Sie regelmässige Medikamente ein?


Leiden Sie an Allergien?


Rauchen Sie?

Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?


Sind Sie schon einmal im Bauchraum operiert worden?

bitte Diagnose und Information über Behandlung eingeben


Hatten Sie je Entzündungen der Geschlechtsorgane oder des Harnweges?


Wie lang ist Ihr Zyklus?


Wann war der erste Tag der letzten Menstruation?


Nehmen Sie hormonelle Medikamente ein?


Gab es Schwangerschaften in diesen Beziehungen?

Bitte Information über Ergebnis eingeben (Geburte/Unterbrechungen/usw)


Gab es Schwangerschaften in fruheren Beziehungen?

Bitte Information über Ergebnis eingeben (Geburte/Unterbrechungen/usw)


Frühere Fruchtbarkeitsuntersuchungen/ Fruchtbarkeitsbehandlungen (falls zusätzliche Informationen zu der Anamnese de Frau, z.B. IVF in früheren Beziehungen)

Bitte beschreiben Sie
-Behandlungsprotokolle;
-Namen von Medikamenten und Dozierungen Sie hatten;
-wie lange sollten Sie die Medikamente einnehmen;
-wieviele Eizellen wurden gewonnen;
-wurden sie mit mischung mit Sperma (IVF) oder mit ICSI befruchtet;
-wieviele Embryonen wurden erhalten
-Qualität von Embryonen
- auf welchen Stadium wurden Embryonen übertragen (wieviele Tage nach der Punktion)
-wieviele Embryonen wurden übertragen
-Ergebnis der Behandlung


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Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?


Sind Sie schon einmal im Bauchraum operiert worden?

bitte Diagnose und Information über Behandlung eingeben


Hatten Sie je Entzündungen der Geschlechtsorgane oder des Harnweges


Gab es Schwangerschaften in fruheren Beziehungen?


Befunde früherer Spermienuntersuchungen


Frühere Fruchtbarkeitsuntersuchungen/ Fruchtbarkeitsbehandlungen (falls zusätzliche Informationen zu der Anamnese de Frau, z.B. IVF in früheren Beziehungen)

Bitte beschreiben Sie
-Behandlungsprotokolle;
-Namen von Medikamenten und Dozierungen Sie hatten;
-wie lange sollten Sie die Medikamente einnehmen;
-wieviele Eizellen wurden gewonnen;
-wurden sie mit mischung mit Sperma (IVF) oder mit ICSI befruchtet;
-wieviele Embryonen wurden erhalten
-Qualität von Embryonen
- auf welchen Stadium wurden Embryonen übertragen (wieviele Tage nach der Punktion)
-wieviele Embryonen wurden übertragen
-Ergebnis der Behandlung


Ihre Erwartungen von einer Behandlung in unserer Klinik

Aus welchen Gründen möchten Sie eine Fruchtbarkeitsbehandlung mithilfe von gespendeten Eizellen in Anspruch nehmen?


Möchten Sie uns besuchen zum Erstgespräch?


Welche Aspekten einer Behandlung sind fuer Sie besonders wichtig?

bitte wählen Sie eine Option, einige, alle oder keine

Ihre Haltung zum Prozess der Wahl einer Spenderin

Möchten Sie Ihre Spenderin selbst aus einer detalierten Datenbank wählen?



Möchten Sie dass Ihr AVA-Peter Arzt wählt eine Spenderin für Sie?



Möchten Sie soviel wie möglich Information über Ihre Spenderin bekommen?



Möchten Sie nur ein wenig Information über Ihre Spenderin bekommen?



Bitte wählen Sie welche Kriterien für Sie bei Suche einer Spenderin wichtig sind

bitte wählen Sie eine Option, alle oder keine

Falls Sie etwas noch über Ihre Erwartungen von einer Spenderin sagen möchten, schreiben Sie bitte hier


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  • Willeke and Mario from Netherlands come to AVA-Peter for egg donation treatment… Enjoy this touching and sincere documentary by Jorien van Nes